Sākums Kas mēs esam Kontakti Jūsu ieteikumi un jautājumi Reklāma Mobilā

Iesaki rakstu: Twitter Facebook Draugiem.lv

Smaga saslimstība un mirstība no Covid–19 Latvijā sasniegusi milzu skaitļus, un Latvija šajā jomā ieņēmusi vadošo vietu Eiropā. Vienlaikus vēlos atgādināt, ka no visām 38 Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (OECD) valstīm Latvijā ir augstākais novēršamo nāves gadījumu skaits, kā arī otrais zemākais vidējā mūža ilgums, secināts OECD veselības aprūpes pētījumā “Health at a Glance 2021”. Patīk kādam vai ne, bet šie rādītāji skatāmi kontekstā.

Kaut arī Pavļuts un viņa rupori atkārto tikai mantru „vakcīnas, 2 metri, aplikācija, mājsēde, maska”, šobrīd pasaules literatūra mums ļauj jau itin skaidri definēt – kāpēc viena ļaužu grupa Covid–19 pārcieš viegli, bet citi nonāk slimnīcā vai pat morgā.

Esmu jau definējis un aprakstījis pirmo ļoti nozīmīgo riska faktoru – mazkustību un adipozitāti (aptaukošanos). Mazkustīgi, resni cilvēki ar Covid–19 slimo daudz smagāk un mirstība pa vecuma grupām ir 3,1– 5 reizes lielāka.

Pie kam amerikāņu pētījumos par pietiekamu kustību netiek paģērēti smagi fiziskie treniņi, bet dienā veikti vairāk nekā 10 000 soļu, bet par mazkustīgiem tiek definēti tie, kas dienā veikuši mazāk par 7000 soļiem. Šiem 10 000 soļiem var būt analogi – ar velosipēdu nobraukti 30 kilometri, nopeldēts kilometrs, trenažieru zāles noslodze, sporta spēles, utt.

Šoreiz es Jums vēlos pastāstīt par otru, tikpat nozīmīgu riska faktoru – dislipidēmiju, ko cilvēku sarunu valodā mēs saprotam kā paaugstinātu zema blīvuma lipoproteīna holesterīna jeb ZBLH (un citu holesterīna bagātu lipoproteīnu) uzkrāšanos artēriju sienās. Patiesībā sabiedrības veselībai ar šiem ZBLH skaitļiem būtu gana, bet nozīmīgi rādītāji ir arī augsta blīvuma holesterīna skaitļu samazinājums un paaugstināti triglicerīdu skaiļi.

Profesora Andreja Ērgļa un Viļņa Dzērves vadītajā Latvijas iedzīvotāju kardiovaskulāro un citu neinfekcijas slimību riska faktoru šķērsgriezuma epidemioloģiskajā pētījumā par riska faktoriem tika uzskatīti šādi skaitļi (un tos es Jūs lūdzu ielāgot ne tikai šā raksta kontekstā, bet ikdienā, ģimenes ārsta apmeklējuma laikā vai vienkārši sarunā starp draugiem:

- paaugstināts kopējā holesterīna līmenis asinīs ≥ 5 mmol/l;

- paaugstināts zema blīvuma holesterīna (ZBLH) līmenis asinīs ≥ 3 mmol/l;

- pazemināts augsta blīvuma holesterīns (ABLH) līmenis asinīs ≤ 1 mmol/l vīriešiem un ≤ 1,2 mmol/l (sievietēm);

- paaugstināts triglicerīdu līmenis asinīs ≥ 1,7 mmol/l.

Vienosimies ar Jums, ka šos skaitļus, kas liecina par sirds asinsvadu slimību risku no holesterīna un triglicerīdu līmeņa izmaiņām, turpmāk tekstā sauksim vienkāršā vārdā par dislipidēmiju.

Bet šobrīd pasaules literatūrā ir atrodami vairāki nozīmīgi pētījumi, kas liecina, ka tieši dislipidēmija ir ļoti būtisks smagas Covid–19 gaitas un Covid–19 nāves cēlonis. Šobrīd pasaules medicīnas literatūrā atrodam virkni pētījumu, kas liecina – dislipidēmijas novēršana ir viens nobūtiskākajiem Covid–19 smagas gaitas un nāves novēršanas ceļiem.

Nav viegli izstāstīt nemedicīniskā valodā – kāpēc zema blīvuma holesterīna augsti skaitļi ir riska faktors smagi saslimt ar Covid–19. Profesors Andrejs Ērglis šādā gadījumā velk laukā slaidu, kurā asinsvads izskatās pēc eklērkūkas.

Ārstu biedrības valdes loceklis, profesors Gustavs Latkovskis apraksta ģimenes hiperholesterinēmiju un norāda, ka pacienti ar ģimenes hiperholesterinēmiju ir būtiska riska grupa Covid–19 komplikācijām, ka šiem pacientiem ļoti svarīgi ikdienā precīzi lietot holesterīnu pazeminošus līdzekļus.

Žurnālā „Latvijas Ārsts” kardiologs Ralfs Zuzāns apkopojis pasaules datus par to, kā holesterīna samazināšana ietekmē lipīdu savienojumus un novērš koronavīrusa saistīšanos ar saimniekšūnām.

Bet Latvijas Veselības ministrija un viņiem draudzīgie mediji vienā balsī kliedz tikai un vienīgi par vakcināciju, veikalu apmeklēšanas noteikumiem un nāves statistiku.

Esmu jau mēģinājis skaidrot holesterīnu un tā lomu (vairākos portālos, piemēram, https://parholesterinu.lv/meginajums-izskaidrot-holesterinu/ , https://www.la.lv/peteris-apinis-karins-un-vinkele-2020-gada-pavasari-aizliedza-doties-pie-arsta-ka-covid-19-bailes-ir-saisinajusas-musu-muza-garumu), bet šķiet – tas laiku pa laikam jāatkārto.

Ļoti būtiski pandēmijas apstākļos ir katram gados vecākam cilvēkam noteikt holesterīna skaitļus un pazemināt ZBLH, ja tas ir paaugstināts.

Te man jāpiebilst, ka profesors Andrejs Ērglis mani noteikti pārtrauktu ar vārdiem – „holesterīns jānosaka arī bērniem no 12 gadu vecuma, īpaši resniem un mazkustīgiem, un tieši dislipidēmija var būt smagas Covid–19 gaitas riska faktors arī bērniem”. Viņam taisnība, bet manus rakstus bērni nelasa.

Tātad – jānosaka holesterīna un triglicerīdu skaitļi. Tiem, kam šie skaitļi ir pārlieku augsti, jāārstējas čakli un līdzestīgi, bet vienlaikus pacienti ar dislipidēmiju ir nopietni jāmonitorē, lai samazinātu Covid–19 risku.

Šobrīd ir pierādīts, ka holesterīns, kas atrodas šūnu membrānā un vīrusa apvalkā, veicina vīrusa replikāciju, kalpojot kā atslēga vīrusa ieejai šūnā. Un otrādi – holesterīna samazināšana ietekmē lipīdu savienojumus un novērš koronavīrusa saistīšanos ar saimniekšūnām. Medikamentoza holesterīna samazināšana ar efektīvu lipīdus pazeminošu terapiju bloķē gan vīrusu piesaisti šūnai, gan iekļūšanu šūnā.

Statīni samazina iespēju smagi saslimt ar Covid–19

Visvairāk mēs dislipidēmijas ārstēšanai lietojam statīnus. Tie ir medikamenti, par kuriem plaši diskutē laikā, kad nav Covid–19 pandēmijas. Parasti ārsts, ieraugot pacientam dislipidēmiju lielajā analīžu lapā, uzstāda zināmu mērķi – līdz kādam līmenim holesterīns jāsamazina. Jo lielāks sirds slimības risks, jo zemāk jāmazina ZBLH skaitļi.

Izvēles preparāti ir statīni, bet mūsdienās ārsta rokās ir arī citi ieroči, piemēram ezetimībs vai anti-proproteīna konvertāzes subtilizīna/hexin tipa 9 (PCSK9) monoklonālās antivielas (es apzināti ieliku šo garo nosaukumu, jo šis bioloģiskais medikaments ir viens no mūsdienu izcilākajiem sasniegumiem).

Bet atgriezīsimies pie statīniem. Ja vairāk nekā 60% pieaugušo Latvijas iedzīvotāju ir dislipidēmija (iepriekš minētā Andreja Ērgļa un Viļņa Dzērves pētījuma secinājums), tad šiem 60% iedzīvotāju vajadzētu ilgstoši lietot statīnus, vienlaikus nodarbojoties ar sportu, mazinot svaru un racionālāk ēdot. Pieredze liecina, ka attiecībā uz statīniem pacienti ir gauži nelīdzestīgi, lieto tos neregulāri, pārtrauc lietot vispār vai atsāk lietot pēc pirmā infarkta.

Covid–19 ir laiks, kad tiem, kam statīni ir nozīmēti, šie medikamenti būtu jālieto obligāti. Vienkārši – ir pieejami dati, ka statīni pastiprina angiotenzīna konvertējošo enzīmu 2 (AKE2), kas varētu mazināt SARS-Cov-2 invāziju caur AKE2 receptoriem, un tādējādi samazina smagas SARS-CoV-2 infekcijas iespēju.

Daži statīni ir efektīvi SARS-Cov-2 galvenās proteāzes inhibitori. Statīni aizsargā pret iekaisumu, kontrolē citokīnu pastiprinātu izdali un modulē imūnās atbildes, tādējādi novērš akūta respiratorā distresa sindroma attīstību un samazina sirds slimību komplikāciju incidenci Covid–19 pacientiem. Statīni darbojas pret citokīnu vētru, var samazināt miokarda bojājuma un miokardīta risku Covid–19 infekcijas akūtajās fāzēs.

Cilvēkiem, kas saslimuši ar Covid–19, nav ne mazākā iemesla pārtraukt statīnu un citu dislipidēmiju mazinošu preparātu lietošanu, jo tieši dislipidēmija ir viens no būtiskiem faktoriem, kas nosaka smagu Covid–19 gaitu.

ZBLH samazināšanas terapija jāturpina Covid–19 pacientiem, tā ir droša, kā arī būtiski mazina pacientu risku attīstīties kardiovaskulārām komplikācijām, kā arī, iespējams, pasargā no smagas Covid–19 gaitas.

Neatkarīgi no tā, ko stāsta Pavļuts un viņa draudzīgie mēdiji, pandēmijas laikā pirmkārt jāārstē savas hroniskās slimības

2020. gadā Re:čekistu uzbrukums man sākās, kad es aicināju ieklausīties loģiskos ierosinājumos – izvairīties no saskarsmes ar citiem cilvēkiem iekštelpās, ievērot distanci un laiku – 15 minūtes, bet neklausīties tajos Veselības ministrijas murgos, kas liedza sportošanu, kas lika gaiņāt ļaudis no pludmalēm un purva takām, bet jo īpaši iebildu pret citu slimību ārstēšanas ierobežojumiem, kas nāca līdz ar Veselības ministrijas absurdajiem rīkojumiem.

Tagad mēs zinām par ielaistiem vēžiem un neārstētām sirds asinsvadu slimībām. Un šķiet, ka viens no būtiskiem iemesliem, kāpēc Latvijas iedzīvotāji ar Covid–19 slimo smagāk un mirst vairāk nekā citviet Eiropā, ir tieši pērngada Veselības ministrijas aizliegumi strādāt veselības centriem, ierobežojumi strādāt ģimenes ārstiem un speciālistiem, dažādi ierobežojumi medicīnas pakalpojumiem kā tādiem.

Nobeigumā es visus aicinu vakcinēties. Vienkārši – aicinu nebaidīties no vakcīnas, pārtraukt ar sevis nesargāšanu protestēt pret valdības glupo rīcību. Tas, ka politiķi šobrīd nodarbojas ar ļaužu šķelšanu vakcinētajos un nevakcinētajos, nav iemesls riskēt ar savu veselību un izvairīties no vakcinēšanās. Un tomēr – paralēli vakcinācijai es Jūs visus lūdzu:

- katru dienu veikt vairāk par 10 000 soļiem, bet vismaz pusstundu dienā sportot vai kustēties iespējami aktīvi;

- noteikt savus holesterīna skaitļus un ārstēt savu dislipidēmiju (atkārtoju – tas attiecas uz 60% pieaugušo Latvijas iedzīvotāju);

- maksimāli daudz laika pavadīt ārā, izvairīties no neventilētām telpām;

- izslēgt televizoru un radio, kad tur tiek stāstīts par šausmām, nāvi un vēl briesmīgākām Covid–19 nākotnes izredzēm. Nekas nav svarīgāks par normālu garastāvokli un labu garīgo veselību.

Novērtē šo rakstu:

137
18

Seko mums

Iesūti ziņu
Mēs domājam, ka...

12

Pateicos Gunāram Astram

FotoPaldies Gunāram Astram, ka „sociālās distancēšanās režīmā mājsaimniecībā” man vēl ir tiesības bez „satraukuma” pateikties šodienas dzīves kārtības noteicējiem neatkarīgajā Latvijā:
Lasīt visu...

21

Muļķi

FotoParasti gudrās grāmatās, likumos un citos gadījumos, kad tiek publicēta kāda svarīga informācija, sākumā ir izskaidrota izmantotā terminoloģija, lai lasītājs saprot, par ko ir runa un kā tas, ko lasa, ir jāsaprot.
Lasīt visu...

21

Jaunā normāluma greizie spoguļi

FotoDr. E. Mednis sava Telegram informē: “Pie mums Latvijā tagad notiek šādi – tikko tu runā ne to, ko Politbirojs lēmis, tā tevi momentā cenšas nomelnot visi, kam nav slinkums un pie tam saskaņoti. Tikko Dragiļevas kundze no DeFacto, tagad Žukovas kundze – privātpersona, bet no tā brīvajā laikā delfi.lv redaktore un žurnāliste vērsusies gan Veselības inspekcijā, gan arī Latvijas Ārstu biedrības Ētikas komisijā ar lūgumu man anulēt sertifikātu un līdz ar to liegt iespēju praktizēt kā ārstam.
Lasīt visu...

21

Cilvēka mikrobioms un rezistence pret mikrobiem, vīrusiem un vakcīnām

FotoŠķiet, ka ne tikai es, bet daudzi ārsti ikdienā cenšas atbildēt uz jautājumiem: kā tad tā – vakcinējos pret SARS-CoV-2, saņēmu pat balstvakcīnu, bet saslimu ar Covid–19, nonācu slimnīcā? Kā tad tā – esmu trīskārt vakcinējies pret Covid–19, bet man neļauj staigāt bez maskas, neļauj apmeklēt ballīti vai nosvinēt dzimšanas dienu restorānā pie viena galdiņa ar tādiem pašiem vakcinētiem un balstvakcinētiem radiem? Kā tad tā – pasaulē nav vakcīnu salīdzinošu pētījumu, bet Latvijā uzskata, ka adenovīrusu vakcīnas (Asta-Zeneca un [email protected]) ir sliktākas un tām vajag ātrāku čaklāku balstvakcināciju. 
Lasīt visu...

12

Astra izsvilptu varmākas

FotoDomāju, ka Gunāram Astram no aizsaules rūgti bija vērot, kā kangari, kas jau ir piesavinājušies nacionālos simbolus, tagad vēlas sev pierakstīt arī viņu. Levita un Bordāna dalība Astras pieminekļa atklāšanā, manuprāt, bija latviešu mocekļa piemiņas zaimošana. Tiesa, arī pats monuments apgriezta krusta formā ir visai provokatīvs.
Lasīt visu...

21

Politika ir cīņa par varu un naudu

FotoIzņēmuma kārtā es ievadam mēģinu definēt sakāmo vienā rindkopā, – lūk, kas no tā man iznāca!
Lasīt visu...

21

Karikatūrists varas kalpībā

Foto“Liekam kluci” pie apgrieztā krustā “piesistā” latviešu brīvības cīnītāja veidola varas bļodlaiža Zemgus Zaharāns redz “zemcilvēkus”, kas uzdrošinājās izsvilpt savus “cienījamos” mocītājus, kuri reklamējās uz sava pretmeta Gunāra Astras fona.
Lasīt visu...

12

JKP Bordāns sadarbojas ar Astras zaimotājiem, ciniski izmanto viņa piemiņu

FotoGunāru Astru dēvēt par disidentu nav precīzi un atbilstoši. Disidenti ir drosmīgie, kuri cīnās par brīvību savās valstīs, cenšas lauzt tirānu režīmus. Astra cīnījās par savas zemes - Latvijas brīvību, kuru bija okupējusi komunistu impērija - PSRS. Padomju Savienība nekādā gadījumā nebija Gunāra Astras zeme. Viņš bija Latvijas brīvības cīnītājs, nevis PSRS disidents.
Lasīt visu...

3

Jūs neticēsiet, bet es esmu pamanījis – nepieciešamas izmaiņas partiju finansējumā no valsts budžeta

FotoValsts budžeta finansējuma palielināšana politiskajām partijām, vienlaikus samazinot to iespējas piesaistīt privātpersonu ziedojumus, 2019. gadā bija pareizs un sen nepieciešams lēmums. Tas novērsa būtisku mūsu demokrātiskās valsts iekārtas nepilnību un ilgtermiņā noteikti uzlabos politiskās vides kvalitāti. Nedrīkst būt tā, ka politisko partiju darbība ir atkarīga no to spējas piesaistīt privātpersonu ziedojumus. Tas rada partiju atkarību no ziedotāju labvēlības, kas parasti nav tīri nesavtīga.
Lasīt visu...

Lursoft
Iepriekšējie komentāri un viedokļi Foto

Mediķi varas kalpībā

“Vīruss nevar izplatīties starp vakcinētiem cilvēkiem,” - šādas muļķības vēl vasarā melsa Pēteris Stradiņš, kuram piebalsoja citi dakteri. Kas melo vasarā, tas melo...

Foto

Es labāk būšu BRĪVS ieslodzījumā nekā IESLODZĪTS brīvībā!

Es kliegšu! Kliegšu un lamāšu tos kretīnus, kas uzdodas par kungiem manā Tēvzemē. Es lamāšu tos, kas sevi...

Foto

Levitam šobrīd ir arī citas vissvarīgākās prioritātes: Satversmes simtgade dod iespēju plašai diskusijai par demokrātijas stiprināšanu!

18. janvārī valsts prezidents Egils Levits tiešsaistē tikās ar Nevalstisko organizāciju...

Foto

Situācija ir kritiska, valdības enerģētikas krīzes risinājumi ir lēni un nepietiekami

Latvijas Tirdzniecības un rūpniecības kamera (LTRK) valdības pārstāvjiem pieprasa nekavējošu rīcību enerģētikas krīzes pārvarēšanai, jo...

Foto

Varbūt jūs satrauc rēķinu katastrofa, bet prezidents Saeimā iesniegs grozījumus Partiju finansēšanas likumā

17. janvārī valsts prezidents Egils Levits Rīgas pilī tikās ar tieslietu ministru Jāni Bordānu,...

Foto

Ko gribam, to darām, kad vajadzēs informēt Finanšu ministriju, tad arī informēsim, bet sabiedrībai gar to vispār nav daļas

Lai nodrošinātu efektīvu valsts pārvaldes funkciju īstenošanu,...

Foto

Viedais Anonymous

Vispirms pateicos portālam PIETIEK par iespēju paust savu viedokli daudzos aktuālos jautājumos. Katra interneta vietne darbojas pēc saviem ieskatiem. Tā, piemēram, te komentāros ikviens...

Foto

“Zemcilvēkiem” šopinga nebūs!

Vietējie tirāniņi nolēmuši aizliegt tirdzniecības vietām samazināt publiski pieejamo platību darbam “sarkanajā režīmā”. Tirgotāji centās saglabāt peļņu, vienlaikus paliekot cilvēcīgi pret visiem klientiem....

Foto

Ar interesi gaidu, kad tad Šlesers beidzot sāks priekšvēlēšanu kampaņu!

Pretēji daudziem citiem mana prognoze ir tāda, ka Aināram Šleseram ir izredzes vēlēšanās. Tik tāds sīkums...

Foto

10 padomi, kā nepārvarēt krīzi

1. Vienmēr paturēt prātā divas sava laika nozīmīgu politiķu sentences: “Naudas ir tik daudz, kā vēl nekad nav bijis” (A.K. Kariņš) Tāpēc - pirkt!...

Foto

Modelēšana – “KO DARĪT?”

Nesen vairāki opozīcijas partiju pārstāvji un aktīvisti tikās, lai koordinētu savu pretdarbību huntai. Bija pārstāvētas partijas “Latvijā pirmā vietā”, “Likums un kārtība”,...

Foto

Atlīdzība par tautas izdeldēšanu

Činavnieki bāž roku tautas kabatā un nebaidās apdedzināties. Kariņa valdība dāsni atalgo sevi par iedzīvotāju spaidu potēšanu un atstāšanu bez darba, par...

Foto

Smēķēšanas lobists Reirs kā viens no Covid-19 nāves veicinātājiem

Brīdī, kad tapa šis raksts, Covid-19 globāli bija prasījis 5,478 miljonus dzīvību. Katru gadu pasaulē smēķēšanas dēļ...

Foto

Daudzlīmeņu segregācija Latvijā

Es uzskatu nepotēto diskrimināciju par segregāciju, jo pēc potes cilvēks atpakaļ izmainīties vairs nevar. Tātad atšķirība starp injicētajiem un neinjicētajiem ir nevis uzskatos...

Foto

Ko pašreizējie „lēmumi” liecina par to pieņēmēju prāta stāvokli?

Saeima kārtējo reizi atbalsta kārtējos pasākumus "ar mērķi apturēt straujo Covid-19 izplatību". Tikmēr PVO prognozē, ka dažu...

Foto

Bezroku antiutopija

Lai novērstu kleptomānijas epidēmiju, Pasaules Veselības organizācija (PVO), izpētot islāma valstu pieredzi, nolemj turpmāk visiem cilvēkiem noteikt obligātu vienas rokas amputāciju. Vietā tiks piedāvātas...

Foto

„Zombo-kaste”, „zombo-internets” un „modrā acs”

Eksistē jēdziens „zombējošā kaste” – daudzi tā sauc televizoru. Ceru, ka nav jāpaskaidro, kāpēc radies šāds nosaukums, jo visi esam ar...

Foto

Zahejs

Garīgās dzīves avots ir Dievs, un tam ir tiešs sakars ar cilvēka dvēseli. Evaņģēlijā ir stāstīts par kādu maza auguma cilvēku, kuru daudzi tolaik ienīda....

Foto

Vara un tauta – kā sadzīvosim jaunajā gadā?

Gadumijas TV uzrunas ir tāds savdabīgs politisks žanrs. Reti kurš cilvēks atceras to saturu (nu, protams, ar dažiem...

Foto

Ārkārtas situācija ir piesegs “izšķērdības ballītei”

Saeimas “Saskaņas” frakcija neatbalsta ārkārtējās situācijas pagarināšanu, kā to plāno noteikt Ministru kabinets, un Saeimas sēdē balsos pret šādu risinājumu....

Foto

Hunta cīnās ar dabu

Pērtiķu sugas “neko neredzu, neko nedzirdu, neko nesaku” bariņš paliek aizvien mazāks. Cilvēki visu redz, dzird un muti ciet netur. Patiesība lien laukā kā...

Foto

Hunta apjāj ganāmpulku

Nepotētos hunta sen uzskata par “zemcilvēkiem”. Vairs netiek slēpts, ka veselie pilsoņi jāiznīdē. Labklājības ministrijas variants – ar ekonomiskām represijām neļaut pārziemot. Ja...

Foto

Par rakstu "Gadumijā deltu mijot pret omikronu"

Labdien, godājamais Māri Uļģi! Es ar interesi izlasīju Jūsu rakstu ”Gadumijā deltu mijot pret omikronu”. Tajā bija interesanti fakti...

Foto

Cik lielisks ir viss, ko mēs darām un nedarām

Godājamie rīdzinieki! Šajā Vecgada vakarā atceros kādu sarunu vienā no Rīgas skolām, kurā biju ieradies, lai sveiktu...

Foto

Ironisks pārskats par Jaungada uzrunām

1. Neatceros, vai klausījos Godmaņa, Birkava, Gaiļa uzrunas, tiesa, toreiz migla izklīda, rozā brilles jau krita nost, taču cerība vēl nebija...

Foto

Pasaule ir tumsā un alkst gaismas

Kad Gaisma atnāca, Pasaule apžilba un novērsās. Tomēr dzīvot tumsā izrādījās labāk un pierastāk. Kopš tiem laikiem Pasaulē valda apjukums...

Foto

Dzīvnieku ferma pašmājās

Orvela “Dzīvnieku ferma” ir klāt. Hunta tautu uzskata pat ne par dzimtcilvēkiem, bet par saviem mājdzīvniekiem, kas jādresē. Sliktie “suņi”, kas izsprukuši gan...